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不備内容 【必須】

----- 選択してください ----- 金額訂正_減額 金額訂正_増額 支払方法変更 返品 キャンセル 重複売上 キャンセル処理の訂正 会員連絡希望

金額訂正＿減額	…	減額する金額訂正
金額訂正＿増額	…	増額する金額訂正
支払方法変更	…	2回払いから一括払いへの変更等、決済時にご選択いただいたお支払方法の変更
返品	…	提供した商品が返品となった場合
キャンセル	…	返品以外の理由で、売上の取消を行う場合
重複売上	…	カードご利用日、カード利用金額を誤って二重で決済した場合など、〇件中〇件取消を行いたい場合 同一カード、同日同金額の売上の場合のみ選択 別の支払い方法（別カード、現金等）、別の金額との重複の場合はキャンセルを選択してください
キャンセル処理の訂正	…	売上を誤って取消してしまった場合や取消金額誤りの場合 取消に対して売上を計上して処理します
会員連絡希望	…	クレジットカード・ETC取引に関わる理由でお客様と連絡をとりたい場合※国内発行カードのみ受付可能（銀聯・海外カードは受付不可）

会員連絡理由 【必須】

----- 選択してください ----- ご購入商品について（下記以外全般） ご購入商品について（サイズ違い等） ご購入商品について（渡し忘れ等） 精算方法についての相談 商品リコール（人体影響なし） 配送先について 賞味期限切れの可能性がある為 乗車券についてのお知らせがある為 給油キャップしめ忘れの為 商品リコール（人体影響あり） ETC入口/出口情報確認の為 ETC精算関連確認の為 ETCその他
ETC取引の会員連絡理由については、下記をご参照ください

・ETC入口/出口情報確認の為	…	利用区間・経路確認希望
・ETC精算関連確認の為	…	車種違い・金額誤入力・割引もれ・課金誤り 等
・ETCその他	…	有効期限切れ・領収書差替希望 等

処理するカード会社を選択してください

売上カード会社 【必須】 売上カード会社は売上票のカード会社欄に記載

• MUFGカード
• DC
• NICOS

加盟店情報を入力してください

【加盟店番号、端末番号のいずれか必須】

加盟店番号 MUFGカード：半角数字4桁-4桁-4桁
DC：半角数字8桁-2桁
NICOS：半角数字5桁-3桁

※「−（ハイフン）」は不要です

端末番号 半角数字5桁-3桁-5桁

※「−（ハイフン）」は不要です

加盟店名 【必須】 全角40文字以内

※商業施設等の店舗（テナント）名、売場名は下部「テナント(売場)名」欄にご入力ください

加盟店様連絡先電話番号 【必須】 半角15桁以内

• -
• -

例）0000-0000-0000
内容ご確認の連絡をすることもございますので日中ご連絡が可能な電話番号を入力してください

加盟店様ご担当者名(カナ) 【必須】 全角カタカナ20文字以内

例）部署名：○○部(店)　ご担当者名：ミツビシ様の場合は「○○部(店)ミツビシ」とご入力ください

• 当社より確認等が必要な場合にご連絡差し上げます
• ご対応いただけるご担当者様のお名前の入力をお願いします
• 部署名、店舗名のみではなく、ご担当者の方のお名前（姓のみ）をご入力ください

テナント（売場）名 全角40文字以内

例）○○デパート　▲▲売場（もしくはテナント名）

加盟店メールアドレス 【必須】

（確認用）

例）mun@example.com

現在把握しているお客様情報を入力してください

クレジットカード番号（会員番号）上6桁ETC番号　上6桁【必須】 半角数字6桁
※1234-5678-9123-4567

カード会員様ご了承有無 【必須】

• 会員様了承済み
• 会員様了承なし

クレジットカード券面番号把握状況ETC番号把握状況
【必須】

• 全桁把握
• 一部不明

クレジットカード番号（会員番号）が一部＊＊＊等で全桁把握できない場合は一部不明をご選択ください
お手元のクレジット控えをご確認ください

クレジットカード番号（会員番号）13桁〜16桁 【必須】 会員番号非表示部分は「*」を入力してください
※1234-5678-9123-4567
※1234-5678-9123-4***

13桁目 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 * 14桁目 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 * 15桁目 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 * 16桁目 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 *

• 会員番号の左側から13〜16桁（クレジットカード番号（会員番号）の下4桁）
• すべて「*」の場合は受付不可になります

承認番号 【必須】 半角英数7桁必須
7桁未満の場合は先頭に0を付与
※111111→「0」111111

例）1234567
※承認番号なしの場合は0を7桁ご入力ください

伝票番号 半角数字5桁
桁不足の際は先頭に0を付与

例）12345

カード利用内容 【必須】 カード利用内容で「タクシー」を選択した場合、その他入力欄に乗車区間（○○〜○○）の入力は必須

----- 選択してください ----- 飲食 宿泊 食品 衣類 雑貨 書籍 日用品 タクシー その他

カード利用内容で「タクシー」を選択した場合、その他入力欄に乗車区間（○○〜○○）の入力をお願いします

カードご利用日 【必須】 取消処理した日付を入力

---- 202520242023 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
例）2020年12月12日

カード利用金額（訂正前金額） 【必須】 半角数字7桁以内 取消金額を-を入れて入力

円
例）1234567 円
例）-1234567 円
金額不明・未確定の場合は「0」とご入力ください

カード利用支払い回数 【必須】 取消処理した支払回数を入力

----- 選択してください ----- 一括 2回払い 3回払い 5回払い 6回払い 10回払い 12回払い 15回払い 18回払い 20回払い 24回払い ボーナス一括払い リボルビング払い

• ボーナス一括払いの取消、金額訂正については訂正処理がボーナス取り扱い期間外の場合支払回数が一括払いとなる場合または次回のボーナス到来時の支払いとなる場合がございますので了承ください。また、お客様への返金日・請求月などカード会社によって異なります。

訂正後の情報を入力してください

訂正処理方法 【必須】

----- 選択してください ----- 三菱ＵＦＪニコス株式会社にて代行処理実施 加盟店様にてデータ処理 訂正伝票を三菱ＵＦＪニコス株式会社へ送付

• 三菱UFJニコス株式会社にて代行処理実施
• ご入力いただいた内容で弊社にて加盟店様に代わり訂正処理を実施いたします
• 加盟店様・会員様に対して訂正後のお控えは発行されません
• 加盟店様にてデータ処理
• 加盟店様での訂正処理可能な場合にご選択いただけます
• ・訂正データ送信可能なシステムご利用の加盟店様の場合
• ・会員様が来店し端末で訂正処理可能な場合
• 訂正伝票を三菱UFJニコス株式会社へ送付
• 手書き用売上伝票へ必要事項記入しご送付をお願いいたします
• 記入不備について送付前にご確認ください